Анкета для консультации

Вопросы для консультации

Чем более развернуто и правдиво Вы ответите
на вопросы, тем эффективнее
будет консультация.

Цель консультации?

Что Вас беспокоит?

Ваши данные:

Есть ли у Вас дети? Сколько?

Перенесенные заболевания:

Хронические заболевания в детстве:

Хронические заболевания сейчас:

Менструация. Сколько длится цикл? Регулярный ли цикл? Как проходят? Бывают ли боли?

Стул. Как часто? Утром, вечером? Какая консистенция? Бывают ли запоры? Есть ли непереваренная пища в стуле?

Были ли травмы, переломы, сильные ушибы? Какие последствия? В каком году?

Были ли хирургические вмешательства в течении жизни? Какие? В каком году?:

Какая у Вас кожа? Склонная к сухости или жирности? Белая/смуглая? Быстро ли к Вам «прилипает» загар, какого цвета? Сгораете ли Вы?

Ранние морщины - это про Вас?

Какие у Вас волосы? Склонные к сухости или жирности? Ломкие? Густые?

Ранняя седина - это про Вас?

Какие у Вас ногти? Размер, плотность, хрупкость, цвет пластины.

Мёрзнете ли Вы? Часто?

При какой погоде Вы чувствуете себя комфортно?

Что для Вас более свойственно: делать несколько дел одновременно (иногда не доводя что-то до конца) или заниматься основательно чем-то одним?

Легко ли Вы набираете и сбрасываете вес? Опишите историю как набирали и сбрасывали.

Сон. Во сколько ложитесь и встаете? Как Вы засыпаете и просыпаетесь: легко или тяжело? Сразу ли встаете или любите поваляться?

Занимаетесь ли каким-то спортом, йогой? Есть ли хобби?

Придерживаетесь ли Вы какой-то диеты, особенностей в питании?

Есть ли у Вас предпочтения в еде по вкусам?

Есть ли реакция на приём пищи: изжога, вздутие?

Принимаете ли какие-то препараты, витамины, бады?

Был ли прием медикаментов, антибиотиков за последние 6 месяцев?

Нажимая на кнопку, вы даете согласие на обработку персональных данных и соглашаетесь c политикой конфиденциальности